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三因三分三结合

2020-04-01 11:10:18 来源:健康报

  □广东省卫生健康委员会药政处 罗震旻 广州中医药大学第一附属医院 唐洪梅 张恩欣

  目前,广东省新冠肺炎疫情阻击战取得阶段性成果,中医药在其中发挥了重要作用。在新冠肺炎疫情暴发之初,广东中医药工作者就快速反应、有效应对。根据国家新型冠状病毒肺炎诊疗方案,通过症状收集和病例讨论,坚持整体观念、辨证论治,广东结合实际制定中医药治疗方案,形成“三因三分三结合”的救治策略,有效促进了新冠肺炎患者的临床救治。

  三因制宜是基础

  疫病的发生、发展与转归受气候、地理等方面因素影响。三因制宜既体现了中医药整体观念和辨证论治,也是中医药临床救治的基本法则和根本遵循。

  因时制宜,御外固内。防治新冠肺炎,应关注季节气候变化对人体生理功能、病理变化产生的影响。新冠肺炎始发于秋冬季节,气候由凉变寒、阴盛阳衰,人体腠理致密,阳气敛藏于内,此时若病非大热,就当慎用寒凉之品,以防苦寒伤阳。进入春夏季节,气候由温渐热、阳气升发,人体腠理疏松开泄,不宜用过于辛温之药,以免开泄太过、耗伤气阴。广东输入性患者固然存在原发的瘟疫内蕴病机,但对于聚集性患者却不可忽略本地季节气候的影响。《太平圣惠方》中指出“岭南土地卑湿,气候不同,夏则炎毒郁蒸,冬则温暖无雪,风湿之气易于伤人。”广东病患炎毒、多湿及风湿之气的特点,要求用药时需高度重视御外固内、脱毒固本。

  因地制宜,化湿清热。自然环境及生活习性对人体的生理活动和病理变化有着深刻影响,新冠肺炎患者用药时应区别对待。广东炎热多雨,湿热特甚,致病邪气多以湿邪、热邪为主。湿热之邪容易碍脾,故临证常见脾虚湿困者为多,且较单纯热邪或湿邪证者病机更为复杂。广东患者应围绕湿热疫毒展开,有针对性地进行辨证用药。

  因人制宜,扶正祛邪。新冠肺炎患者体质多有偏颇,对偏于阳盛或阴虚之体,慎用辛温燥热之剂;对偏于阳虚或阴盛之体,慎用寒凉伤阳之药。体质强壮的人用药剂量可相对重些;体质瘦弱者可酌情减轻剂量。

  在这次疫病中,老年患者占比较大,多虚证或虚实夹杂证,用药剂量相比青壮年较轻,峻猛祛邪药物也须慎用。青壮年对疫病抵抗力强,治疗用药禁忌相对少些,攻邪药物较多使用,病邪清除后身体可快速康复。小儿患病人数较少,但气血未充、脏腑娇嫩,病情变化快,药效反应快,故小儿用药剂量轻小,一般不宜用峻泻、涌吐等药物。

  三分辨治是重点

  针对新冠肺炎的病机特点、临床表现和病理生理,广东按照患者的不同病证、病程、病型进行辨治用药。

  分证辨治。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》明确指出,轻型分寒湿郁肺证及湿热蕴肺证,普通型分湿毒郁肺证及寒湿阻肺证,重型分疫毒闭肺证及气营两燔证,危重型为内闭外脱证,恢复期分肺脾气虚证及气阴两虚证。病证特点不同,治疗重点也不一样。

  分期辨治。新冠肺炎早期分为湿邪郁肺、枢机不利和邪热壅肺、肺失宣降,以湿热郁肺证为主,且湿热轻重不一。中期分为邪热闭肺、腑气不通和湿热蕴毒、肺气闭塞,以湿热闭肺证为主,患者病情较重,易出现脾胃功能失调的情况。极期内闭外脱,心虚血脉瘀阻,神不守舍,邪热内燔,蒸灼营阴,喘咳日久肺气渐脱,气津大伤甚有耗竭之势,可用犀角地黄汤、参附汤、生脉饮合方加减,配合安宫牛黄丸或苏合香丸。恢复期余邪未尽,正气耗伤,以扶正祛邪为主。根据疫病临床表现及病机病程,分期进行辨证论治,尤其是中医药在早期和中期切入治疗。

  分型辨治。轻型的病机特点为疫毒邪气犯肺为主,应分寒湿或湿热,在宣肺解毒、化痰止嗽的基础上,根据寒湿与湿热的偏颇分型治之。普通型者有寒痰与热痰之别,着重辨痰之色、量、质。重型为湿热疫毒内陷,治当解毒化湿,清热凉营,活血化瘀。危重型内闭外脱,临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏、烦躁、汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根等,当以开闭固脱、解毒救逆为治法,国家诊疗方案推荐使用中成药苏合香丸、安宫牛黄丸及血必净注射液等中药注射液。恢复期肺脾气虚,气阴两伤,治以补肺健脾、益气养阴,重视培土生金,可辨证选用陈夏六君丸、补肺丸、麦味地黄丸等。

  三结合救治是关键

  新冠肺炎临床救治是一项紧急而又复杂的工程,广东结合实际,扬长补短,辨证论治,中西医结合,是科学防治、精准施策的关键。

  坚持辨证和论治相结合。“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。新冠肺炎湿邪为患,黏腻沉缓,自外而入,阻滞气机,伤及肺脾,甚者及于血分、心包。病因是疫毒,疫毒挟湿贯穿疾病的始终,病机以“毒、湿、热、瘀、虚”为主,湿毒并感,继则毒盛于肺,湿郁化热。病情发展,可因湿热毒致瘀,表现为湿毒互结、夹瘀夹虚等病理特征。广东提出新冠肺炎的病机特点为“热、湿、瘀、毒、虚”,以肺为病变重心,涉及脾胃肾。只有制订相适宜的治疗方法,才能取得预期的治疗效果。

  坚持指导与规范相结合。广东第一时间组建省级中医药防治专家组,由省名中医专家领衔,成员涵盖省级中医院和省市定点收治医院的中医科,组织专家组成员查房、会诊和巡诊,讨论病情及治疗方案,广州市第八人民医院研制了透解祛瘟颗粒(肺炎1号方)。在借鉴治疗SARS经验的基础上,于1月24日制定发布省级中医药治疗方案,并及时总结提炼印发第二版,有力地指导定点收治医院患者的救治。

  坚持中医药与西医药相结合。广东全面落实中西医联合会诊制度,所有确认病例均纳入中医药辨证论治范围,各定点救治医院全部成立中医药防治专家组并开展巡诊会诊,根据临床实际合理确定中医药治疗的方案和时机。加强对危重症患者救治,每个危重症患者除常规配备专科管床医生外,还同时配备1名中医师分管病床。所有临床病例资料实现同步共享,中西医实现无缝对接、协同配合,以急用实用效用为导向,发挥两种医学模式的叠加效应。

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